Form. 20
SURAT LAMARAN
|
|
Sidoarjo,
.......................... 20..
|
|
Lampiran: 2 (
dua ) Rangkap
Perihal : Surat Lamaran Calon
Kepala Desa ............
|
Yth. Sdr.
Ketua Panitia Pemilihan Kepala
Desa .................
Di
|
....……………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : …………………………………………….
2. Tempat/Tgl. Lahir :
…………………………………………….
3. Pekerjaan : …………………………………………….
4. Jenis Kelamin : …………………………………………….
5. Pendidikan : …………………………………………….
6. Alamat :
RT. ... RW. ... Dusun .............. Desa .............
Kecamatan ................ Kabupaten Sidoarjo.
Dengan ini
mengajukan lamaran/permohonan untuk menjadi
Calon
Kepala Desa .................... Kecamatan
.................... dalam Pemilihan Kepala Desa tahun 20.....*), sebagai
pertimbangan saya lampirkan beberapa persyaratan administratif yang telah
ditentukan sebagai berikut :
1.
Surat Keterangan sebagai Warga
Negara Republik Indonesia;
2.
Surat Pernyataan bermaterai Rp.
6.000,00 (enam ribu rupiah);
3.
Surat Keterangan dari ketua
pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
4.
Surat Keterangan dari ketua
pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap;
5.
Surat Keterangan dari ketua
pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap;
6.
Surat Keterangan dari Camat bahwa
tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
7.
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian Resor Sidoarjo;
8.
Surat Keterangan Berbadan Sehat
dan Bebas Narkoba dari Dokter RSUD Sidoarjo;
9.
Surat keterangan bertempat tinggal
paling kurang 1 tahun sebelum pendaftaran dari RT/RW/Kepala Dusun dan atau
Kepala Desa setempat.
10. Foto Copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
11.
Foto Copy KK yang dilegalisir oleh
Pejabat yang berwenang;
12.
Foto Copy Akte Kelahiran yang
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
13.
Pas foto berwarna ukuran 4x6
sebanyak 4 lembar;
14.
Foto copy Ijazah sekolah menengah
pertama dan sebelumnya (Menyesuaikan : Misalnya Ijazah sarjana dan sebelumnya);
15.
dan seterusnya. (Syarat syarat
lain yang diatur dalam ketentuan Peraturan Bupati ini).
Demikian surat Lamaran/permohonan ini saya
sampaikan, atas perkenan dan kebijaksanannya disampaikan terima kasih.
Pelamar/ Pemohon,
Meterai
Rp. 6.000
_________________________
Form .21
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KEPALA DESA
DESA JUNWANGI KECAMATAN KRIAN KABUPATEN
SIDOARJO
1. Nama : ...................................................................
2. Tempat,
Tanggal Lahir :
...................................................................
3. Alamat
Tempat Tinggal :
...................................................................
4. Jenis
Kelamin :
...................................................................
5. Agama :
...................................................................
6. Status
Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin
b.
Nama istri/suami*) : ……………………….
c.
Jumlah anak :
........................... orang
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ……………………………………...
7. Pekerjaan :
...................................................................
8. Riwayat
Pendidikan :
|
NO
|
TAHUN LULUS
|
NAMA SEKOLAH
|
BERIJAZAH
|
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
9. Pengalaman
Organisasi/Pengalaman Kerja
|
NO
|
TAHUN LULUS
|
NAMA SEKOLAH
|
BERIJAZAH
|
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
Daftar
riwayat hidup ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan
pencalonan Kepala Desa.
|
Junwangi,…………………..2016
Bakal Calon Kepala Desa
Desa Junwangi Kecamatan Krian
Tanda tangan & Materai
_______________________
|
Form.73
PEMERINTAH
KABUPATEN SIDOARJO KECAMATAN KRIAN
Jl. Gubernur Sunandar Priyo Sudarmo No.1 Krian
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN
Nomor :
……………….
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :
b. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Kebangsaan :
d. Agama :
e. Jenis Kelamin :
f. Status Perkawinan :
g. Pekerjaan :
h. NIK :
i. Alamat :
Orang tersebut diatas adalah benar–benar
sebagai Warga Negara Indonesia.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.Sidoarjo....................
Krian,…………2016
Camat
Krian
________________
Form.
19
SURAT PERNYATAAN
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
1.
N a m a : …………………………………………….
2.
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
3.
Pekerjaan :
…………………………………………….
4.
Jenis Kelamin : …………………………………………….
5.
Pendidikan :
…………………………………………….
6. Alamat: RT. ... RW. ... Dusun ............. Desa Junwangi
Kecamatan Krian Kabupaten Sidoarjo.
Dengan
ini menyatakan dengan sebenarnya :
a) Pernyataan bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa;
b) Pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila,
melaksanakan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945,
serta mempertahankan dan memelihara keutuhanNegara
Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c) Pernyataan tidak sedang
menjalani hukuman pidana penjara;
d) Pernyataan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih, dan 5 (lima) tahun telah selesai menjalani pidana penjara
serta mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang;
e) Pernyataan tidak dicabut hak
pilihnya berdasarkan putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
f) Pernyataan bersedia dicalonkan
sebagai Kepala Desa.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya siap dan
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Junwangi, ……………2016
Yang
menyatakan,
Meterai Rp. 6.000,-
________________________
Form. 71
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
…………………..
Tempat/ Tanggal lahir : …………………..
Jenis Kelamin :
…………………..
Status Perkawinan :
.......................
Agama :
…………………..
Pekerjaan :
…………………..
Alamat :
…………………..
Menyatakan dengan benarnya bahwa saya tidak
pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan sesuai dengan
ketentuan Undang- Undang Nomor 6 tahun 2014 dan Peraturan pemerintah Nomor 43
Tahun 2014.
Demikian suarat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
Junwangi,……………..2016
Yang menyatakan
Materai Rp 6.000,-
_____________________
Form. 25
SURAT PERNYATAAN
MENGENAL KARAKTERISTIK SOSIAL,
BUDAYA,LINGKUNGAN DESA
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
- N a m a : …………………………………………….
- Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
- Pekerjaan : …………………………………………….
- Jenis Kelamin : …………………………………………….
- Pendidikan : …………………………………………….
6.
Alamat: RT. ...
RW. ... Dusun ............. Desa Junwangi
i.
Kecamatan
Krian Kabupaten Sidoarjo.
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar – benar
mengenal
karakteriktik sosial, budaya, lingkungan Desa ................
Surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian
hari ternyata saya memberikan pernyataan palsu, maka saya sanggup menerima
sanksi sesuai hukum yang berlaku.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan persyaratan
Pencalonan Kepala Desa .......................
Junwangi, ……………2016
Yang menyatakan,
Meterai
Rp. 6.000,-
________________________
Form. 72
PEMERINTAH
KABUPATEN SIDOARJO KECAMATAN KRIAN
Jl. Gubernur Sunandar Priyo Sudarmo No.1 Krian
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN
Nomor
: ……………….
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :
b. Jabatan :
Dengan
ini menerangkan bahwa :
a. Nama :
b. Pangkat/ Golongan :
c. Tempat/ Tanggal Lahir :
d. Kebangsaan :
e. Agama :
f. Jenis Kelamin :
g. Status Perkawinan :
h. Pekerjaan :
i. Alamat :
Orang tersebut diatas tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan.
Demikian Surat Keterangan ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Krian...................2016
Camat Krian
___________________________
Form. 74
KETUA RT/RW ATAU KEPALA DUSUN………………
DESA JUNWANGI KECAMATAN
KRIAN
Jl. Raya Junwangi
SIDOARJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………….
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
a. Nama :
b. Jabatan :
Dengan
ini menerangkan bahwa :
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Kebangsaan :
d. Agama :
e. Jenis Kelamin :
f. Status Perkawinan :
g. Pekerjaan :
h. NIK :
i. Alamat :
Orang tersebut diatas adalah benar-benar
sebagai penduduk Desa kami sesuai alamat tersebut diatas dan bertempat tinggal di Desa Junwangi terhitung sejak
tanggal ...................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.
Junwangi,.......................
2016
|
Mengetahui
Kepala Desa Junwangi
__________________
|
Ketua RT/RW atau Kadus
_____________________
|
Form. 75
PEMERINTAH
KABUPATEN SIDOARJO KECAMATAN KRIAN
Jl. Gubernur Sunandar Priyo Sudarmo No.1 Krian
SIDOARJO
SURAT IZIN CUTI KEPALA DESA
Nomor
: ………………..
1. Diberikan izin cuti kepada Kepala Desa ....................... yang
akan mencalonkan diri kembali dalam pemilihan Kepala Desa
......................, Kepada :
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Jabatan :
e. Alamat :
2. Kepada yang bersangkutan diberikan cuti terhitung sejak ditetapkan
sebagai Calon sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih
dengan ketentuan :
a. dalam hal Kepala Desa cuti, maka Sekretaris Desa melaksanakan tugas dan
kewajiban Kepala Desa;
b. setelah selesai menjalankan cuti wajib melaporkan Kepada Bupati Sidoarjo
melalui Camat.
3. Dalam hal Kepala Desa Cuti, maka Sekretaris Desa
........................... melaksanakan tugas dan kewajiban Kepala Desa.
Demikian surat izin cuti ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan
di : .................... pada tanggal
: ....................2016
Camat Krian
____________________
Yth. 1. Sdr. Bupati Sidoarjo
(Sebagai Laporan)
2. Sdr. Inspektur Kabupaten Sidoarjo
3. Sdr. Ketua BPD Desa…………..
4. Sdr. Sekretaris Desa……………
Form. 79
Permohonan
Izin Cuti Kepala Desa
Sidoarjo, …………… 2016
Kepada
Yth.
Bapak Bupati Sidoarjo
Perihal : Permohonan Izin Cuti Melalui
Camat Krian
Kepala Desa di
- Krian
Dengan
hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Jabatan :
Kepala Desa
e. Alamat :
Dengan ini saya selaku Kepala desa mengajukan permohonan
untuk mendapatkan Izin Cuti dalam rangka mencalonkan diri kembali pada
pemilihan Kepala Desa Junwangi
Tahun 2016.
Demikian untuk
menjadi maklum, atas kebijaksanaannya
disampaikan terima kasih.
Hormat kami,
___________________
Tembusan :
Yth. 1. Sdr. Ketua BPD Desa Junwangi
2. Sdr. Ketua Panitia Pemilihan
Kepala
Desa Junwangi
